ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ - РЕАЛНОСТИ, ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА, РЕШЕНИЯ

В дебата по проблемите на здравеопазването, организиран от КНСБ участваха зам.-министърът на здравеопазването Любомир Гайдов, на труда и социалната политика Христина Митрева, председатели на парламентарни комисии, народни представители, представители на работодателите в здравеопазването и др.

КНСБ инициира настоящия дебат по проблемите на здравеопазването за да се ускори трансформирането на здравната система в която да се  заплаща за качество и да се редуцират разходите, да се подобри достъпа до здравни услуги.
    Целите на дебата са:
-    Да се идентифицират необходимите промени в настоящата здравна система;
-    Да се започне изграждането на консенсус между политици, мениджъри и експерти от правителствените институции и синдикатите, професионалните, неправителствените  и научни организации;
-    Да се катализира дискусия за определяне на основните предизвикателства и разработване на възможните краткосрочни решения.

І. Тенденции в здравето на населението
Днешното здравно-демографско състояние на нацията е резултат от влиянието през последните десетилетия на множество социално-икономически  и други фактори, свързани с развитието ни, така и с реализираната здравна политика. Измененията в равнищата на общественото здраве формират конкретни здравни потребности, които определят приоритетите  и респективно главните цели във функционирането на здравната система.
1.     намаляване на населението - в края на 2008 г.  броят му е с 33.700 души по-малко в сравнение с предходната година и съставлява  7,679,200 души. населението застарява , като относителният дял на лицата над 65 год. ( 17,21 % )  е по- висок от този  в страните членки на ЕС (13,59 % ).
2.    Раждаемостта е ниска , нараства през последните години - 2008 г. е 10,2‰ ( при среден показател 9,28 ‰ за страните на  ЕС).
3.    Детската смъртност намалява след 1997 г. - до 8,6‰ през 2008 г. – най- ниското регистрирано ниво у нас до сега, но е два пъти по-висока  в сравнение с развитите европейски страни (между 3,0 и 5,0 ‰ ).
4.    Общата смъртност на населението (14,5‰ през 2008 г.) е по-висока  спрямо по-голямата част от страните в ЕС (9.0-10.2‰).
5.    Очакваната средна продължителност на живота  за 2006-2008 г. е 73 години. Този показател е по-нисък спрямо повечето европейски страни. При мъжете СПЖ е 69.5 ( само в Естония , Латвия и Литва показателят е по- нисък), а в останалите страни достига до 79 год. При жените СПЖ е 76.6 г. (близка до тази в Румъния  и Латвия, а в останалите страни е над 80 г.).
6.    Водещите причини за смъртността  са болестите на органите на кръвообращението (БОК) – 65.8%(основно ИБС и мозъчния инсулт), следвани от ново образуванията  (15.9%), болестите на дихателната система (3.7%) травмите и отравянията(3.5%).
7.    Честота на регистрираните заболявания изгуби своята коректност след 2000 г. Според прогнозни данни на НЦЗИ тя намалява, като водещи са заболяванията на дихателната система (38%), следвани от болестите на нервната система и БОК. Нараства заболеваемостта от новообразувания и психични болести. Същевременно постоянно нараства общия брой на хоспитализираните пациенти.
8.    Основни причини за инвалидността  при възрастните са БОК (40.1%), новообразуванията 16 % и др.
9.    Динамиката на горните показатели е формирана главно в условията на преход, при които детерминантите на здравето – доходи, работа, образование и други фактори имат рискови нива, които допълнително се повишават под влиянието на икономическата криза:
-    Ограничен ръст на заплати и пенсии;
-    Високо ниво на безработица- очаквано ниво в края на годината над 10%
-    Ниско ниво на грамотност  особено сред етническите малцинства;
-    Нерационално хранене (висока консумация на мазнини, сол, захар и захарни изделия);
-    Ниска двигателна активност на населението;
-    Широко разпространено тютюнопушене (около 3 млн. пушачи);
-    Злоупотреба с алкохол при 21.5 % от мъжете и 7 % от жените
-    Със свръх тегло  и затлъстяване са около 3 млн. мъже и жени;
-    Броят на хипертониците надвишава 2 млн. души;
-    С повишен холестерол са над  2. 300.000 души;
-    Диабетът придобива епидемични размери.
ІІ. Структурни и финансови зависимости в здравната система

1. Неадекватно функциониране на системата .
При  системния анализ на реалностите в българското здравеопазване следва да се има в предвид, че здравните потребности винаги превишават наличните ресурси за тяхното пълно удовлетворяване. Това, както и неумолимото ограничаване на разходите вследствие разгръщането на глобалната икономическа криза налагат в кратки срокове да се планира и осъществи основното преструктуриране и ефективно управление на здравната система.
    Застаряващото население и нарастващите обществени очаквания представляват  заплаха за увеличаване на своевременния достъп до здравното обслужване като по този начин застрашават устойчивостта на системата .
Достъпът и справедливостта остават основни характеристики на системата за оптимално здравно обслужване, но само тяхното постигане като цели е недостатъчно от гледна точка на подобряване качеството и постигане на финансова устойчивост. Освен това стойността създадена от системата като цяло трябва постепенно да бъде подобрявана- за всеки изразходван лев, да се удовлетворяват по- пълно  и повече здравни потребности .
    В българската здравна система няма достоверна зависимост  между получените крайни резултати при лечението на специфично болестно състояние  и направените съответни разходи. За това и често по-високите разходи не съответстват на по-добро обслужване.
Исторически реформата на националната здравна система се реализира като се фокусира последователно върху отделни въпроси- частна медицинска практика, приватизация на извън-болничната помощ, статут на професионалните организации, създаване на НЗОК, реимбурсация, акционерни дружества в болничната помощ, лекарствена дейност и др.
Липсата на цялостна нормативна рамка при стартирането и провеждането на реформата за оптимална организация    на системата като цяло  и адекватните  роли на отделните участници в нея, доведе до настоящите неблагоприятни реалности: болниците, лекарите и другите изпълнители на медицинска помощ получават възнаграждения за количеството на оказаните услуги, а не за тяхното качество. Освен това техният труд главно се заплаща за извършено лечение на пациентите, а не толкова за превенция.
    При съществуващите в момента клинични пътеки са създадени възможности за насочване на разходите само към по-скъпо струващите  и бързооборотни действия, извършване на селективна хоспитализация вкл. за пациенти за които няма КП, изкривяване на здравната информация и липса на възможност за сравнение на разходната ефективност между отделните лечебни заведения.
Понастоящем няма финансова санкция, когато оказаната медицинска помощ е с дефекти  поради медицински грешки, неправилно избран метод за лечение или поради други причини. В действителност тъй като лошите крайни резултати водят до по- продължително лечение изискващо повече плащания,  неправилно изградената система за заплащане и стимулиране  даже награждава тези изпълнители на медицинска помощ, които работят некачествено и допускат медицински грешки или в най-добрия случай не ги мотивира да подобрят качеството.
2. Публичните разходи за здравеопазването през 2009 г. са в размер 4.18% от БВП (През 2006-2008 г. по 4.2%-4.3%от БВП).По този показател България е на едно от последните места в ЕС – най- високи са разходите в Германия (10.4%), Холандия и Белгия (8%) а най-ниски са в Латвия 4.8%  и Румъния 4.5%.
Публичните разходи нарастват през периода 1999-2008 г. (от 923.5 млн.  до 2.672.8 млн. лв. – нарастване с 189.4%).  Прави впечатление, че за същия период от време потребителските разходи са с ръст от 402% (1.993 млн. лв.). По данни на НСИ тези разходи са предимно (71.7%) за лекарства и консумативи.
Налице е изместване на тежестта на цената на здравеопазването  от солидарните към индивидуалните плащания при необходимост.
Разходите за здравеопазване през 2005 г. са 231 лв. на глава от населението, а през2009 г. 369 лв. (нарастване с 59.7 %)
3. Целесъобразност на изразходваните средства  
3.1. Болничният сектор не е структурно оптимизиран и това води до несправедливо разпределение на ресурсите;
3.2. Броят на леглата за активно лечение на 1.000 души население за България е висок 4.69 (за страните на ЕС 3.52 легла);
3.3. Недостиг н легла за долекуване  и продължително лечение : 3.4 легла на 1.000 души за населението на възраст над 65 год. Като за ЕС този показател е 42 легла. Тази ситуация се дължи на липса на механизъм и средства за заплащане на този вид дейност;
3.4. Значително нарастване броя на хоспитализираните лица в лечебните заведения (22 хоспитализации на 100 души за 2008 г., докато е ЕС са 18). Това се дължи на слабости в договарянето и заплащането на КП; улеснен достъп до болниците – у нас плановите приеми са около 50% докато във Великобритания са 80%;
3.5. Постоянно увеличение на броя на лечебните заведения за болничната помощ при изпреварване  ръста на финансовите средства. За България  на 100.000 души има 4.62 болници при 3.18 средно за ЕС.
3.6. Непропорционалното разпределение на специалистите в страната (на 100.000 души -286 у нас  спрямо 116 в ЕС ). Има неатрактивни специалности : клинична патология, микробиология, паразитология и свръх предлагане на други специалности (кардиология , АГ);
3.7. Неефективна е ролята на ОПЛ – 16% от пациентите отиват направо в болниците за хоспитализация;
3.8. Поради липсата на подходящи стимули качеството в системата не се подобрява: 21% се хоспитализират на по-високо от нужното ниво (във Великобритания – едва 1.75%); налице е високата концентрация на разходите по КП  (27 КП формират 50% от общия разход);
3.9. Разходите на НЗОК са насочени предимно към болничната помощ (58%) и медикаментите  (19%).
4. Приходна част
4.1. Размерът на здравноосигурителната вноска за 2009 г. е 8% от осигурителния доход, но все още е по-нисък от този в другите европейски страни:Германия (14.1%), Франция (13.6%), Холандия (10.3%) и  Румъния (14%).
4.2. Средно-месечният размер на отчетените здравноосигурителни приходи през 2008 г. е 130.1 млн. лв. (51.2%увеличение спрямо 2006 г. ) За 2009 г. очакваният размер е 200.2 млн. лв. Ефектът от ръста не дава желаните резултати, тъй като средствата се набират като резерв.
ІІІ. Възможни решения (към фокусирани премерени действия)
    С предлаганите по–долу принципи и решения не се цели създаването на всеобща пътна карта  за развитие на българската система за здравно обслужване, а по- скоро да се осветлят някои ключови аспекти от фокусирането върху стойността, а не върху количеството.
1. Принципи на здравната система основана на стойността  
    1.1 Фундаментална цел на системата е осигуряването на стойност за пациента
- Стойността на здравните услуги се измерва чрез качеството на цялостния здравен резултат постигнат като отношение към всички направени разходи през целия цикъл на болестта на пациента;
- Понастоящем доставчиците се фокусират върху обема, а не върху стойността. Повечето от тях оказват всички възможни услуги, а не тези които действително са ефективни от експертна гледна точка.
 1.2 Реимбурсирането е в съответствие със стойността и възнаграждава иновациите
 - Както организирането и измерването на здравното обслужване, така и реимбурсирането трябва да се осъществява на нивото на специфичното медицинско състояние;
- Плащането трябва да се измести към т.н. „пакетни услуги ” (bundled prices) и да покрива изцяло обслужването необходимо за обхващане на медицинското състояние на пациента от всички необходими доставчици(болнични, извънболнични,лекарства, апаратура ), налага се също и значително стимулиране на развитието на груповите медицински практики в извънболничната помощ.
1.3     Конкурентността за привличане на пациентите се осъществява въз основа на стойността
- Подходящо структурираната конкурентост може да бъде мощен фактор за стимулиране постоянното подобряване на стойността.
- При т.нар. ”Конкуренция - нулева сума” (zero sum) конкурентноста измества приходите и разходите от един доставчик към друг по-скоро за да ограничи услугите, а не да създаде стойност за пациента. Във този случай се разчита изключително на селективното договаряне, на възможностите за пазарене, на отстъпки и ограничаване на избора, вместо на подобряването на крайните резултати и ефективността на обслужването;
- Обратно при основана на стойността конкурентост т.нар.”позитивна сума” (positive sum) се осигурява успеха на всеки един доставчик предлагащ стойност за пациента. Всички подобни доставчици работят заедно за подобряване на стойността на обслужването;
1.4 Електронните медицински записи улесняват преструктурирането на здравното обслужване и създават възможности за неговата интеграция.
- Подходящо структурираните електронни записи позволява да се проследят цялостните крайни резултати през целия цикъл на обслужването.
2. Възможни решения
2.1 Повишаване на равнището на събираемост на приходите от здравно-осигурителните вноски е с огромна социална значимост:
- Ефективно взаимодействие между МЗ, МФ, НЗОК, НАП, Митници и др;
- Диференциран анализ на неосигурените по пол, възраст, етнически групи, трудова заетост (вкл. съкратени, рентиери), продължителност на неосигуряване (3 месеца, 15 месеца), групи работодатели неплащащи здравноосигурителни вноски;
- Явно определяне на правата и задълженията на здравноосигурените лица: подаване на декларации за липса на доходи, увеличаване броя на вноските за възстановяване на правата, по-големи глоби и други санкции за неосигуряващи работодатели, ограничение на правата на лицата без вноски.
2.2 Здравните потребности – основен критерии при лицензирането на  изпълнителите на здравни услуги и договарянето им със НЗОК (препоръка на СБ – Стив Кени ):
-    Търсенето на здравни услуги не е еквивалент на потребностите. Търсенето винаги надвишава потребността;
-    Изпълнителите са склонни да оказват услуги както с оглед нуждите на пациента, така и за целите на своя собствен бюджет;
-    Обособяване на 6 високотехнологични болници във всеки от шестте икономически района, които да извършват всички възможни услуги. Намаляване броя на университетските болници (над 20) до 3-5. Сливане на настоящите специализирани болници с високотехнологичните;
-    Част от сегашните болници за активно лечение се трансформират в такива за долекуване, продължително лечение и рехабилитация. Поетапно се откриват хосписи за терминално болни, хосписи – дневни стационари, сестрински домове. Осигурява се пълноценна медицинска помощ по домовете за възрастните хора;
-    Съкращаването на болнични легла, закриването и преструктурирането на лечебните заведения се извършва във съответствие с изцяло нова, задължителна национална здравна карта. Това ще доведе до своевременно ограничаване ръста на броя на лечебните заведения и ненужното повишаване на експлоатационните разходи.
2.3 Усъвършенстване на управлението на НЗОК:
- Запазване принципа на МОТ за трипартизъм в управителния съвет – паритетно участие на държавата, синдикатите и работодателите в съотношение 2:1:1 ;
- Директорът на НЗОК се избира (назначава) от Народното събрание по предложение на общото събрание на представителите на НЗОК;
- Пациентските организации участват в контрола на оказваните здравни услуги.
- Квотата на пациентите в Общото събрание е извън квотата на Синдикатите.
2.4 Изменение на процедурата на Националния рамков договор с оглед по-резултатното разпределение на ресурсите в бюджетната рамка(препоръка на СБ):
-  НРД да следва здравната политика, а да не е самоцел и да се разработва за срок от няколко години с актуализация на цените с размера на инфлацията;
-  В Канада болничното финансиране е задача на Правителството и е възложено на организации като НЗОК, но не е предмет на договаряне;
- Регулацията на цените следва да е преди всичко държавна отговорност, а начинът на оказване на медицинска помощ и нейното качество да са предмет на договаряне с БЛС и БЗС (рамкови условия се приемат отделно за медицинските и денталните дейности);
-  Съгласно международната практика да се разширят консултациите с представители на пациентските организации;
- Даване на правни белези на НРД – Национално рамково споразумение, даващо възможност за налагане на глоби и други наказания, а не само връщане на средства.
2.5 Промяна на системата на заплащане на изпълнителите с оглед подобряване ефективността и качеството:
- Тристранната функция на КП (определяне на стандарти за болнични грижи, методология за финансиране на болницата и договарянето за заплащането на лекаря) снижава тяхната ефективност по отношение справедливото разпределение на средствата между болниците и също води до изопачаване на КП поради финансовите стимули;
- КП имат два основни недостатъка: а) има ситуации при които болницата задържа по-дълго пациента и извършва задължително изследвания и процедури, които може да не са необходими и б) има твърд ангажимент за заплащане определена цена за изпълнението на определени услуги, което води до изпълнение на колкото се може повече КП;
- ДСГ се прилагат успешно и в Европа (Германия, Естония) за реимбурсирането на болничните услуги, но със изрични лимити и санкции при надвишаване на лимитите. ДСГ са ресурсоемък механизъм на финансиране(след първата година на въвеждането им разходите се увеличават). Изкуствено се завишава броя на хоспитализациите, отчитат се несъществуващи придружаващи заболявания, които групират пациента в по-скъпа група (DRG creep);
- В Канада и Словения ДСГ се използват най-вече за определяне  разпределението на натовареността между болниците и за определяне на бюджета между тях;
- Внедряване на изискване за одобрение от МЗ при значителни промени във обхвата на услугите, на капацитета и покупка на оборудване от лечебните заведения;
-  Използване на диференцирани методи за контрол и управление (ДСГ, КП) и методите за финансиране(фиксирани бюджети за лимитиране обема на услугите при удоволетворяване  на потребностите);
- Преструктуриране на КП като се осигури включване в системата на стимули, които да доведат до съкращаване на разходите и повишаване на качеството
2.6 Интегриране на услугите за създаване на стимули за подобрено качество на здравните услуги при подходящи цени (препоръка на СБ):
- Създаване на финансови стимули за насърчаване на лечението на пациентите по  най-икономичния начин и с добри лечебни резултати. Напр. премахване дублирането на заплащане на едно и също лечение на пациента с различни цени в болнични и извънболнични условия;
- Интегриране на услугите на регионално равнище т.е. насочване на пациента към най-подходящото място за да получи най-добра помощ на най-ниска цена, като решенията се вземат съвместно с местните власти ;
- Внедряване на интегрирана електронна система създаваща възможности за достъпно и прозрачно проследяване на цялостните епизоди от профилактични и лечебно-рехабилитационни грижи на отделния пациент (въвеждане на цялостно електронно здравно досие и индивидуални здравни партиди);
- Въвеждане на национално ниво на интегрирани програми за профилактика на ХНБ вместо множеството изолирани вертикални профилактични програми за борба с отделни рискови за здравето фактори и заболявания.
2.7 Провеждане на прозрачна и справедлива лекарствена дейност:
- Подобряване информираността на пациентите;
- Мониторинг на начина на назначаване на лекарствените средства;
- Ясни критерии за реда, условията и начина на включване на лекарствата в позитивния списък, чийто първи вариант се разработва преди приемането на бюджета;
- За провеждане на обществени поръчки за избор на фирми – доставчици на лекарства, за изпращане на българи за лечение в чужбина.
2.8 Развитие на допълващото, надграждащо здравно осигуряване от доброволни здравноосигурителни фондове над гарантирания от държавата основен пакет медицински дейности:
-  Започване на поетапно демонополизиране на НЗОК и премахване на  доплащанията;
- Допълващото финансиране не следва да се въвежда като задължително преди изготвянето на система за оценка на надграждащия пакет(обхват, цени, административна регулация);
- Необходимо е да се осъществи превенция срещу селекцията на риска (етичен кодекс за осигурителните фондове и по-висок уставен капитал -3 млн. лв., публикуване на резултатите от удовлетвореността на потребителите на ДЗОФ,  публичност на финансовите показатели, граждански контрол в дейността на ДЗОФ);
- Задължителното допълнително осигуряване се осъществява от ДЗОФ на базата на солидарност.Ще се изисква увеличаване размера на държавната субсидия за пенсионерите, децата, социално-слабите и другите лица .
- Доброволното здравно осигуряване (третият стълб от тристълбовата система за здравно осигуряване) се осъществява от ДЗОФ на базата на ограничената солидарност, като всеки се осигурява за избран от него пакет от услуги;
- Създаване на единна методика от МЗ за остойностяване на дейностите и услугите в болничната помощ ;
- За определени високо специализирани дейности например много сложни операции и трансплантации да се създаде различен механизъм на финансиране, тъй като разходите не могат да се покрият самостоятелно от Касата, фондовете или пациентите.
2.9 Усъвършенстване на системата за акредитация на лечебните заведения:
- Сегашният модел на акредитация на лечебните заведения е неефективен, тъй като не е обвързан с резултатите от работата на лечебните заведения и с тяхното финансиране;
- Въвеждане на независима система за акредитация на лечебните заведения и обвързване на акредитационната оценка със заплащането от НЗОК. Въз основа на ясни критерии (достъп на пациентите и качество на лечението) НЗОК да осъществява избор между лечебните заведения – кандидати за договор (РЗОК да има право да откаже сключване на споразумение с изпълнител на медицински дейности).

С това изложение предлагам на аудиторията ,не всички,а основни проблеми на здравната с-ма за дебат и намиране на общите решения за законодателни промени.